Информационное письмо Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из самых распространенных вирусов, передаваемых половым путем. На протяжении жизни от 50 до 70% сексуально активных людей инфицируются ВПЧ. Инфицирование может привести к возникновению дисплазии шейки матки, генитальных бородавок (кондилом), раку шейки матки (РШМ), раку вульвы и влагалища, рецидивирующему респираторному папилломатозу и другой патологии. В мире, Европе и Российской Федерации РШМ занимает 2-е место по распространенности среди злокачественных новообразований женщин до 45 лет и 1-е по количеству потерянных лет жизни (продолжительность жизни заболевших женщин снижается в среднем на 26 лет). Ежегодно РШМ регистрируют в мире у 500 000 женщин; в Европе это ежегодно 25 000 случаев заболеваний и 12 000 смертей. В России в 2007 году количество новых случаев рака шейки матки составило 13419, погибло 6171 (Чиссов В.И. и соавт., 2009); отмечается дальнейший рост заболеваемости. У мужчин ВПЧ инфекция имеет прямую зависимость с раком анальной области, с ней связано приблизительно 85 % плоскоклеточного рака анальной области. Рак анальной области широко распространен, приблизительно о 99 000 новых случаев анального рака было доложено в 2002 году, 40% этих случаев наблюдалось у мужчин и 60% у женщин. Появляется тенденция к увеличению числа заболевших во всем мире. Аналогично, приблизительно 50 % раковых образований полового члена, 30-70% рака ротоглотки, и 10% раковых образований гортани может быть отнесено к ВПЧ инфекции. Исследования в этой области регистрировали уровень приобретения анальной ВПЧ - инфекции и их связи с плоскоклеточными интраэпителиальными заболеваниями анальной области. Рак анальной области и шеечный рак имеют общую черту, которая крепко связывает их с инфекцией ВПЧ. Достижения генной инженерии и вакцинопрофилактики для борьбы с тяжелой и социальнозначимой группой онкологических заболеваний в настоящее время привели к созданию квадривалентной (против 4 типов ВПЧ) вакцины против рака шейки матки, рака вульвы, рака влагалища, дисплазий и генитальных кондилом. Первая и единственная четырёхвалентная профилактическая вакцина Гардасил® (квадривалентная вакцина против вируса папилломы человека 6, 11, 16 и 18 типов, MSD) была зарегистрирована в США (FDA) 8 июня 2006 года, в России – 24 ноября того же года. Вакцина не обладает инфекционностью и не может вызвать заболевание. Разработанная схема вакцинации предусматривает введение трех доз: вторая доза вводится через два месяца после первой, а третья – через шесть месяцев после первой (схема 0-2-6). Выполнение полного курса вакцинации обеспечивает защиту против перечисленных выше заболеваний, вызываемых вирусами 6, 11, 16 и 18 типов на уровне 98 – 100%. Гардасил® относится к классу генно-инженерных вакцин и представляет собой смесь в определенных пропорциях вирусоподобных частиц типов 6, 11, 16 и 18. Эти вирусоподобные частицы похожи на пустую оболочку натурального вируса, не содержащую его генетический материал, поэтому не обладают патогенными свойствами, но обеспечивают высокую иммуногенность - вызывают формирование иммунитета гуморального и клеточного иммунитета значительно более сильного, чем при естественном инфицировании. Длительность защиты, по результатам проведенных исследований приближается сегодня к 9 годам, однако полученные свидетельства наличия иммунологической памяти позволяют рассчитывать на длительность защиты пожизненно. Эти данные были получены в клиническом исследовании Future II, протокол 015, так называемая Программа Северного регистра. Жительницы Скандинавских стран, включенных в исследование FUTURE II, представляют собой сигнальную популяцию – они были вакцинированы ГАРДАСИЛом за 4 года до первого введения вакцины в условиях ее постлицензионного использования. По истечению 60 месяцев были получены и опубликованы первые данные. (Villa LL, Ault KA, Giuliano AR, et al. Immunologic responses following administration of a vaccine targeting human papillomavirus types 6, 11, 16, and 18. Vaccine. 2006;24(27–28): 5571–5585). Индикаторами продолжительности защиты являются иммунная память, эпидемиологические данные и данные по эффективности. Один лишь уровень антител не указывает на наличие длительной защиты. Иммунная память является доказательством сохранения устойчивости к антигену и проявляется тем, что при последующем воздействии антигена более высокий уровень антител достигается быстрее, чем при первоначальном воздействии антигена. Лицам, получившим вакцину при включении в исследование, вводился антиген (еще одна доза вакцины) через 60 месяцев. Были получены данные наличия анамнестического ответа на введение антигена. Анти-ВПЧ ответ был одинаков через пять лет наблюдения для типов 6, 11 и 18 при анализе тех же подгрупп. Кроме того, не было случаев появления ВПЧ-инфекции после применения ГАРДАСИЛА, в то время как в группе плацебо продолжали выявляться случаи инфекции. Доказательства ключевой роли механизма иммунологической памяти, которые активны даже в отсутствии определяемого уровня антител против указанных типов вирусов спустя годы после проведенной вакцинации в защите вакцинированных лиц от инфекции представлены и при анализе данных в 2008 году. (E.A. Joura et al. HPV antibody levels and clinical efficacy following administration of a prophylactic quadrivalent HPV vaccine / Vaccine 26 (2008) 6844–6851 Данное исследование продолжается и в настоящее время, следующая контрольная точка данного исследования запланирована на июнь 2010 года. Клинические исследования вакцины Гардасил® проводились не только с участием женщин, но и мужчин. В последнем рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании 4065 молодых мужчин в возрасте 16-26 лет были вакцинированы 4-х валентной вакциной против ВПЧ или плацебо. Пациенты подверглись детальному аногенитальному осмотру, а также были взяты пробы с пениса, мошонки, ануса и перианальной области в начале исследования и спустя 36 месяцев после вакцинации. Результаты данного исследования доказали высокую эффективность против инфекции ВПЧ 6/11/16/18 типов, достигавшей уровня 95%. В организованном таким же образом исследовании у 1781 мальчиков и девочек в возрасте от 9 до 15 лет получена сероконверсия 99.5% для всех четырех типов вируса при сохранении безопасности применения и низкой реактогенности. Кроме этого, получены результаты по перекрестной защите против рака и предраковых заболеваний шейки матки, вызываемых ещё 10 онкогенными типами ВПЧ: 31/33/35/39/45/51/52/56/58/59 (Brown D; for the FUTURE Study Group. Poster presented at ICAAC; September 17-20, 2007; Chicago, IL.) Также в клинических исследованиях (было рандомизировано 1877 женщин) доказана возможность и безопасность одновременного назначение Гардасила® и вакцины против гепатита В. Опыт применения вакцины во всём мире на 30.10.2009 г. превысил 50,000,000 доз, в том числе более 60,000 вакцинаций Гардасилом уже выполнено в Российской Федерации. Эффективность этой вакцины подтверждена крупными международными исследованиями с участием Российских центров и приближается к 100% в отношении вызываемых ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов заболеваний шейки матки и генитальных кондилом, или 80-90% в отношении всей ВПЧ-ассоциированной патологии женской репродуктивной системы. На сегодня Гардасил® зарегистрирован в 117 странах мира, в и еще более чем в 10 странах идет процесс регистрации. Во всех странах Евросоюза, Сингапуре, Австралии, Индии, Филиппинах, Макао, Мексике, Эквадоре в инструкции с сентября 2009 внесен пункт о клинической эффективности у женщин до 45 лет, что также дает право продвигать вакцину для аудитории взрослых женщин. Показания для мужчин до 26 лет зарегистрированы в 3 странах (США, Филиппины, Эквадор). На постсоветском пространстве Гардасил зарегистрирован в Беларуси, Украине, Казахстане, России и Грузии. В Литве, Латвии, Эстонии также с сентября этого года в инструкции прописывается эффективность для женщин до 45 лет. В Казахстане планируется включение Гардасила в Календарь и проведение вакцинации населения за счет государственных средств. В Российской Федерации в 2009 году также поданы документы для внесения новых данных в инструкцию. Гардасил® включен в календари или национальные рекомендации по вакцинации детей и подростков 26 стран мира. Идея включения вакцины Гардасил® в федеральный и региональные календари профилактических прививок поддержана ведущими экспертами страны, в том числе директором ГУ НЦЗД РАМН, главным педиатром России академиком РАМН Барановым А.А., директором ФГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий академиком РАМН Сухих Г.Т., директором ГУ НИИ вакцин и сывороток РАМН академиком РАМН Зверевым В.В., директором НИИ детской онкологии и гематологии РАМН, член-корреспондентом РАМН, профессором Румянцевым А.Г. Принимая во внимание реальные возможности бюджета, предлагается начать с иммунизации девочек в возрасте 13 – 14 лет. Принимая во внимание актуальность проблемы, 10 октября 2007 г. во время встречи Д.А. Медведева с сотрудниками Московского Областного Научно-Исследовательского Института Акушерства и Гинекологии идея вакцинопрофилактики папилломавирусной инфекции получила положительную оценку. Было рекомендовано начать проект в качестве пилотного на территории ряда регионов России, после чего решить вопрос о включении вакцины против ВПЧ в основной календарь прививок (http://www.medportal.ru/mednovosti/news/2007/10/10/medvedev/?print=True). В Российской Федерации в 2008 году стартовали несколько региональных программ вакцинации: Ханты-Мансийский автономный округ – 6000 доз для девочек 13-14 лет, Московская область – 20550 доз для девочек 12-13 лет, Москва – 11800 доз для девочек 12-13 лет, Тверская область – 567 доз для девочек 13 лет из детских домов, Самарская область – 1600 доз для девочек 12-13 лет. Инициация региональных программ вакцинации готовится еще в нескольких регионах Российской Федерации – Санкт-Петербурге, Татарстане, Пермском крае, Омской, Свердловской, Новосибирской, Калужской областях и некоторых других территориях.
?